Kwaliteit en wetgeving
Voorbehouden handeling
Bekwaamheidsregeling en protocollen
Protocollen
Bekwaamheidsverklaringen 

Kwaliteit en wetgeving terug

De Wet BIG is een kwaliteitswet.
Dat wil zeggen dat de overheid zich bemoeit met kwaliteit door wet en regelgeving.
Het doel hiervan is enerzijds de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en anderzijds de cliënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen. 

De Wet BIG richt zich op de individuele beroepsbeoefenaar die beroepsmatig handelt.
De Wet BIG is een bevoegdhedenregeling en een regeling van het systeem van Voorbehouden Handelingen.
Ten aanzien van de Voorbehouden Handelingen worden twee soorten bevoegdheid onderscheiden: zelfstandig bevoegd volgens artikel 36 (arts, tandarts en verloskundige) en niet-zelfstandig bevoegd (waaronder verpleegkundigen).
Zelfstandig bevoegden stellen zelf de indicatie en voeren de handeling op eigen gezag uit, mits zij hierin ook bekwaam zijn.

Indien een beroep wettelijk is geregeld garandeert de overheid dat de beoefenaren van dat beroep ter zake kundig zijn. 

Voor de niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar (bijvoorbeeld verpleegkundigen) geldt "onbekwaam maakt onbevoegd". De niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar bepaalt zelf zijn of haar bekwaamheid. 

Voorbehouden Handelingen terug

De bevoegdheidsregeling Voorbehouden Handelingen heeft betrekking op alle beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. Zij die niet beroepsmatig Voorbehouden Handelingen uitvoeren, zoals cliënten, ouders en familieleden, vallen niet onder de wet BIG

Het uitgangspunt van de wet BIG is dan ook dat in principe iedereen handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg mag uitvoeren, mits men aan de gestelde voorwaarden voldoet.

De regeling Voorbehouden Handelingen kent drie categorieën bevoegdheden:

• Bevoegd tot de indicatiestelling van de Voorbehouden Handeling en de uitvoering hiervan, de arts;
• Bevoegd tot het functioneel zelfstandig verrichten van de Voorbehouden Handeling in opdracht van de eerstgenoemde bevoegde, de verpleegkundige;
• Bevoegd tot het verrichten van de handeling in opdracht, onder toezicht en met aanwijzing van de eerstgenoemde bevoegde.

In het laatst genoemde geval kan de arts telefonisch bereikbaar zijn om zo nodig de beroepsbeoefenaar mondeling aanwijzingen of een aanvullende opdracht te geven.
De arts kan ook ter plekke aanwezig zijn om zo nodig in te grijpen en de handeling over te nemen. 

Het is dus verboden een Voorbehouden Handeling te verrichten tenzij:

• De handeling wordt verricht in opdracht van een op grond van artikel 36 bevoegde; en
• de opdrachtnemer redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het naar behoren uitvoeren van de handeling; en

• de opdrachtnemer, voor zover van toepassing, handelt overeenkomstig de aanwijzingen van de opdrachtgever (naast aanwijzingen kunnen hiertoe ook protocollen dienen)

Degene die handelt met inachtneming van het bovenstaande, handelt bevoegd.

De Voorbehouden Handelingen volgens artikel 39 zijn, voor zover zij betrekking kunnen hebben op de verpleegkundigen:

• katheterisaties (blaas, maag, toedienen van geneesmiddelen via toedieningssytemen)
• injecties (intramusculair, subcutaan, intra-cutaan)
• puncties

In dit artikel wordt geregeld dat deze handelingen kunnen worden gerekend tot het deskundigheidsgebied van de verpleegkundige, zodat zij wettelijk bevoegd zijn deze handelingen functioneel zelfstandig (dat wil zeggen zonder fysiek toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever) uit te voeren.
In alle gevallen geldt echter dat er een opdracht moet zijn om een Voorbehouden Handeling uit te kunnen voeren en dat men bekwaam moet zijn.

Ook anderen (ziekenverzorgenden, leerlingen en alle andere medewerkers binnen een organisatie) mogen de eerder genoemde handelingen uitvoeren, mits zij bekwaam zijn én de mogelijkheid van toezicht en / of tussenkomst van de arts bestaat én mits het beleid van de instelling daarin voorziet.
Dat wil zeggen dat deze categorie niet functioneel zelfstandig is. De niet zelfstandig bevoegde handelt dus overeenkomstig de aanwijzingen van de zelfstandig bevoegde.
De niet zelfstandig bevoegde mag bovendien een Voorbehouden Handeling alleen uitvoeren indien zowel hijzelf als de opdrachtgever redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid om de opdracht naar behoren uit te voeren.

Bekwaamheidsregeling en protocollen terug

a. Algemeen

Naast de wet BIG heeft een instelling verantwoordelijkheden in het kader van de Kwaliteitswet Zorginstellingen.
Deze Kwaliteitswet Zorginstellingen stelt dat iedere zorginstelling garant dient te staan voor verantwoorde zorg. Verantwoorde beroepsuitoefening door deskundige en bekwame beroepsbeoefenaren maakt daarvan deel uit. De Kwaliteitswet Zorginstellingen schrijft niet voor welke eisen er gesteld moeten worden aan beroepsbeoefenaren maar verwacht dat een directie van een instelling hierin haar verantwoordelijkheid neemt terwijl zij op deze verantwoordelijkheid ook kan worden aangesproken. Daarom moet de kwaliteit van het beroepsmatig handelen in de instelling systematisch worden bevorderd en bewaakt.
Dit betekent dat de directie, of een daartoe door de directie geautoriseerd persoon, vaststelt wie bekwaam zijn om Voorbehouden Handelingen te verrichten.
Indien Voorbehouden Handelingen (zullen) worden verricht, dient de instelling ook voor de nodige scholing zorg te dragen en / of de gevraagde zorg te organiseren en / of er zorg voor te dragen dat voldoende bekwame medewerkers aanwezig (kunnen) zijn.
Vaak zal het daarom nodig zijn om de afspraken tussen beroepsbeoefenaren schriftelijk vast te leggen, want de kwaliteit van het handelen moet controleerbaar zijn. Bekwaamheidsregelingen en protocollen zijn hierbij zeer goede hulpmiddelen.
Hieruit volgt dat een directie verantwoordelijk is voor het geformuleerde beleid met betrekking tot de uitvoering van de Wet BIG binnen de instelling. Leidinggevenden zijn verantwoordelijk voor de concrete uitvoering van dit beleid binnen de afdeling / voorziening en de personen waaraan zij direct leiding geven.
Dit betekent ook dat de leidinggevende verantwoordelijk is voor het informeren van de (nieuwe) medewerkers over de uitvoeringsregeling van de Wet BIG.

b. Vastleggen van opdrachten-met-aanwijzingen

In de zorgverlening, waar vaak meerdere beroepsbeoefenaren verantwoordelijk zijn voor de zorgverlening aan een cliënt, is het schriftelijk vastleggen van aanwijzingen zeer belangrijk. Als degene die de opdracht-met-aanwijzingen aanneemt, deze aanwijzingen alleen mondeling overdraagt, kan belangrijke informatie verloren gaan.
Het is tevens gewenst om, ook bij mondelinge opdrachten, de datum en de naam van de opdrachtgever en de opdrachtnemer in de rapportage schriftelijk vast te leggen. Zo kan te allen tijde worden nagegaan wanneer en door wie de opdracht is gegeven en aangenomen.

c. Bekwaamheidsregeling

Aangezien de opdrachtgever de zekerheid moet hebben dat de uitvoerder van de handeling bekwaam is, zijn de arts, de uitvoerder en de instelling gebaat bij duidelijke en zorgvuldig opgestelde regels met betrekking tot het overdragen van opdrachten.
Een systeem van bekwaamheidsverklaringen kan daarbij een nuttig hulpmiddel zijn.
Deze verklaringen geven aan dat de beroepsbeoefenaar, een bepaalde opdrachtnemer, theoretisch en praktisch geschoold is om op grond van getoonde bekwaamheid op deskundige wijze een bepaalde in het bijzonder genoemde handeling, na opdracht hiertoe, kan uitvoeren.
Een bekwaamheidsverklaring is alleen geldig indien de leidinggevende van de afdeling / voorziening deze verklaring heeft bekrachtigd.
Door een bekwaamheidsverklaring neemt de instelling feitelijk een deel van de verantwoordelijkheid van de opdrachtgever over, namelijk het vaststellen van de bekwaamheid van de opdrachtnemer. Vanzelfsprekend moet de opdrachtnemer elke keer weer zelf bepalen of hij daadwerkelijk bekwaam is om de opdracht uit te voeren.

Protocollen terug

Er bestaan geen wettelijke kaders voor protocollen. De meeste protocollen komen tot stand door middel van “evidence based practice”. Onder “evidence based practice” wordt hier een proces verstaan waarin beroepsbeoefenaren op basis van hun klinische ervaringen, de voorkeuren van de patiënt/cliënt, de aanwezigheid van beschikbare hulpmiddelen en waar mogelijk op basis van onderzoeksresultaten tot het opstellen van een protocol zijn gekomen.
Een protocol kan hier worden omschreven als een specifiek gestandaardiseerde beschreven handelwijze. Het komt steeds vaker voor dat men liever kiest voor de term richtlijnen. Het spreekt vanzelf dat een voorbehouden en risicovolle handeling meer het karakter zal hebben van een protocol. De overige handelingen hebben meer het karakter van een handleiding cq richtlijn.
De directie van een instelling stelt in principe protocollen vast in overleg met of na overleg tussen opdrachtgever(s) (arts) en opdrachtnemer(s) (verpleegkundige).
Een protocol kan de kwaliteit van het handelen van de beroepsbeoefenaar ondersteunen. In een dergelijk protocol is vaak een checklist opgenomen van uit te voeren handelingen.

Een protocol kan ook dienen voor een toetsing achteraf, door de beroepsbeoefenaar zelf, zijn collega’s of bijvoorbeeld de tuchtrechter. Een protocol betreffende Voorbehouden en Risicovolle Handelingen wordt na overleg met de patiënt / cliënt in het behandelplan / ondersteuningsplan / zorgplan opgenomen, of er wordt ten minste verwezen naar een bestaand protocol.

De handelingen waarvoor protocollen van toepassing zijn.

Om vorm te geven aan de Wet BIG kunnen verschillende protocollen zijn ontwikkeld.
1.  Protocollen die betrekking hebben op Voorbehouden Handelingen
2.  Protocollen die betrekking hebben op Risicovolle Handelingen
3.  Protocollen die betrekking hebben op Overige Handelingen

1. De Voorbehouden Handelingen

• injecteren
• katheteriseren van de blaas bij mannen
• katheteriseren van de blaas bij vrouwen
• inbrengen van een Gastrostomie-katheter
• inbrengen van een neus/maagsonde
• inbrengen van een supra-pubische-katheter

2. De Risicovolle Handelingen

Deze handelingen worden in principe op dezelfde wijze benaderd als de Voorbehouden Handelingen.
Het betreft de volgende handelingen:

• het verstrekken van medicijnen via een vernevelaar
• het toedienen van zuurstof in acute situaties
• het toedienen van zuurstof permanent
• het verzorgen van een tracheotomie-wond
• het geven van sondevoeding in bulk
• het geven van sondevoeding via voedingspomp
• het toedienen van klysma’s en / of rectioles
• het manueel verwijderen van faeces
• uitzuigen van slijm in keel- en mondgebied

3. De Overige Handelingen

• Deze worden hier niet nader omschreven omdat deze handelingen betrekking kunnen hebben op een veel omvattend arsenaal van verzorgende handelingen.
• Het arsenaal van de Overige Handelingen (waaronder het op voorschrift verstrekken van orale medicatie) valt wel onder de Wet BIG, namelijk onder de noemer van het zorgvuldig handelen.
• In deze voorkomende gevallen kan men binnen een voorziening zelf een protocol opstellen.

Bekwaamheidsverklaringen terug

Algemeen

Ook voor het opstellen van bekwaamheidsverklaringen zijn geen wettelijke kaders aanwezig.
Elke medewerker is zelf verantwoordelijk voor het eigen handelen.
Dat wil zeggen dat men geen handelingen mag verrichten wanneer men zich zelf daartoe niet bekwaam acht.
Om een goede en verantwoorde zorg toch mogelijk te maken geldt de Wet BIG als uitgangspunt.
Een instelling neemt haar verantwoordelijkheid door middel van een geformuleerd beleid inzake de uitvoering van de Wet BIG.
In dit beleid is voorzien door uitvoering te geven aan de wettekst, protocollen en bekwaamheidsverklaringen voor niet-verpleegkundigen.

Verpleegkundigen

In het kader van de Wet BIG mag er van worden uitgegaan dat de verpleegkundige ( dus alleen hiertoe geregistreerden) voldoende is opgeleid tot het verrichten van Voorbehouden Handelingen.
De instelling en de opdrachtgever (arts) mogen dit in het te voeren beleid als uitgangspunt hanteren.
Een verpleegkundige is bevoegd tot het verrichten van Voorbehouden Handelingen, tenzij deze zich niet bekwaam acht.
Verpleegkundigen dienen zich in principe te houden aan protocollen, maar mogen, indien daartoe noodzaak bestaat, zelfstandig afwijken van een protocol met een eventuele verantwoording achteraf.

Niet-verpleegkundigen

Voor niet-verpleegkundigen geldt dat zij zich ook bekwaam mogen achten, maar dit maakt hen in het te voeren beleid nog niet bevoegd.
Om bevoegd te zijn is het van belang dat zij beschikken over een bekwaamheidsverklaring.
Deze bekwaamheidsverklaringen kunnen als volgt worden verkregen.

Niet-verpleegkundigen die zich wel bekwaam achten en dit hebben aangetoond kunnen onder bepaalde voorwaarden door de arts en de leidinggevende bekwaam worden verklaard.

Indien een niet-verpleegkundige nog niet bekwaam is of zich wel bekwaam acht maar dit nog niet heeft kunnen aantonen, kan deze worden begeleid naar het wel bekwaam cq bevoegd worden.
In het laatste geval dient:

• de Voorbehouden of Risicovolle Handeling regelmatig voor te komen in de te verlenen zorg
• het protocol van de Voorbehouden Handeling door de niet-verpleegkundige kunnen worden benoemd.
• de Voorbehouden Handeling ten minste eenmaal goed en geheel zelfstandig onder toezicht van een arts of daartoe aangewezen verpleegkundige te zijn uitgevoerd

Daarna mag de niet-verpleegkundige de handeling uitvoeren als deze:

• hiertoe opdracht krijgt
• beschikt over een bekwaamheidsverklaring
• zich houdt aan het betreffende protocol

De bekwaamheidsverklaring wordt ondertekend door de leidinggevende (namens de directie), de arts of daartoe aangewezen verpleegkundige (deze verpleegkundige kan in overleg tussen de leidinggevende en de betreffende arts worden geautoriseerd tot het beoordelen van iemands bekwaamheid) en de betreffende niet-verpleegkundige.
De betreffende niet-verpleegkundige wordt in het bezit gesteld van de originele bekwaamheidsverklaring nadat de leidinggevende hiervan een kopie voor zijn of haar eigen archief heeft gemaakt.

Men kan niet worden verplicht tot het verrichten van Voorbehouden en / of Risicovolle Handelingen.
Men kan ook niet worden verplicht tot het tekenen van een bekwaamheidsverklaring.
Niet-verpleegkundigen mogen niet zonder instemming van een arts of bevoegd verpleegkundige afwijken van een protocol.
Het vast stellen van de bekwaamheid geschiedt door de arts en / of daartoe door de instelling aangewezen verpleegkundigen (die zich hiertoe bereid hebben verklaard).
Het beoordelen van de bekwaamheid tot het verrichten van een Voorbehouden Handeling van een medewerker.
Deze beoordeling kan op verschillende manieren tot stand komen:

a.  Door een arts
b.  Door een verpleegkundige (BIG-geregistreerd)

Een verpleegkundige die in staat is tot het beoordelen van iemands bekwaamheid, dient in ieder geval aan de volgende criteria te voldoen:

• De verpleegkundige dient een BIG-geregistreerde te zijn.
• De verpleegkundige dient zelf bekwaam te zijn
• De verpleegkundige dient ervaring met betrekking tot een bepaalde Voorbehouden Handeling te kunnen aantonen.
• De verpleegkundige dient bereid te zijn anderen te beoordelen op hun bekwaamheid ten aanzien van een (of meer) Voorbehouden Handelingen.

Bronnen

De Wet BIG - Onder Voorbehoud, uitgave Ministerie VWS, september 1996
Eigen aantekeningen symposia en werkgroepen

Links

BIG-register. website
Wet BIG: website
Ministerie VWS, website